PERKÜTAN ENDOSKOPİK GASTROSTOMİ (PEG)

PEG nedir ?.

PEG, ağız yoluyla beslenemeyen hastaların beslenmesini sağlamak amacıyla, karın duvarından mideye tüp yerleştirilmesidir. Başka bir deyişle PEG enteral beslenme için gastrokutaneal fistül oluşturulması işlemidir. Bu yöntem özellikle uzun süre yoğun bakım servislerinde yatan, herhangi bir sebepten dolayı yutma refleksi kaybolmuş olan hastaların beslenmesi için gereklidir.

PEG’in amacı nedir?.

Beslenmeyi sağlamak, yiyemeyen yada yemeye istekli olmayan hastaların tedavisinin vazgeçilmez bir parçasıdır. PEG’in amacı beslenmeyi sağlamaktır. Beslenme sağlanmadan hiçbir hastalık iyileşme ile sonlanamaz.

Enteral beslenme geçici olarak nazogastrik tüp ile yapılabilir. Bu tüplerin yerleştirilmesi ve geri alınması kolaydır. Ancak bu tüpler beslenme için hem çok uygun değildirler hem de uzun süre hasta üzerinde tutulamazlar. Uzun süreli enteral beslenme için en iyi metod gastrostomi’dir. Hangi şekilde olursa olsun enteral beslenmenin yapılamaması durumlarında PEG, beslenme için en uygun seçeneklerden birisidir. PEG ile enteral beslenme yapıldığında gastrointestinal sistemin yapısal ve fonksiyonel özellikleri korunur.

PEG ilk kez ne zaman uygulanmıştır ?.

İlk defa 1980’de Ponsky ve Gauderer tanımlamışlardır. İlk tanımlandığı zamandan bu güne kadar birçok modifikasyonları olmuştur. Bu teknik aslında 400 yıldan beri kullanılmaktadır. Son iki dekatta ise kullanımı iyice yaygınlaşmıştır. Komplikasyonları bir tarafa bırakılırsa teknik olarak kolay uygulanan, ekonomik, hızlı, güvenli ve hastalar tarafından kolay tolere edilebilen bir işlemdir.

PEG tüpü, ya endoskopik ve cerrahi olarak yada girişimsel radyoloji teknikleri ile yerleştirilebilir. PEG işlemi yaygın yapılan işlemdir. ABD’de her yıl 200 binden fazla hastaya çeşitli nedenlerle PEG işlemi yapılmaktadır.

PEG endikasyonları nelerdir?

1-Yutma güçlüğü yapan maliğn olmayan hastalıklar

2-Motor nöron ve diğer dejeneratif hastalıklar

3-Akut nörolojik hastalıklar (travma, strok v.s.)

4-Kronik nörolojik hastalıklar (dejenaratif nörolojik hastalıklar)

5-Demans

6-Orofarinks kanserleri

7-Özefagus kanseri

8-Mide kanseridir .

PEG kontrendikasyonları nelerdir?.

Mutlak kontrendikasyonlar nedir?

1-Kanama hastalıkları: INR 1.5 den büyükse, parsiyel tromboplastin zamanı 50s den yüksek ise ve/veya trombosit sayısı 50.000.000.000/L den az olduğu vakalarda,

2-Asit mevcudiyetinde,

3-Peritonitte,

4-Farinks ve/veya özefagus obstrüksiyonunda,

5-Mevcut hastalığın akut alevlenmesi durumlarında PEG tüpü yerleştirilme işlemi hasta stabil hale gelene kadar ertelenmelidir.

Rölatif kontrendikasyonlar nedir?

1-Batınla ilgili birkaç kez cerrahi geçirmiş ve batın ön duvarında çok fazla skar dokusunun olduğu durumlar transülliminasyonu engellediği için rölatif kontrendikasyonlar gurubuna dahil edilmiştir. Bu olgularda laparoskopik görüş altında işlemin yapılmasının daha güvenli olduğu bildirilmiştir.

2-Immün yetmezlik durumları bazı gastroenterologlarca tam bir kontrendikasyon olarak kabul edilmese de PEG tüpü takılması cilt insizyonundan hayatı tehdit edici enfeksiyon gelişmesine neden olabileceği bildirilmiştir.

Nasıl  yapılır?. Tekniği nedir?.

PEG tüpü yerleştirmek için birçok teknik tanımlanmıştır. Ancak pull (Ponsky) ve push (Sachs-Vine) tekniği en sık kullanılan işlemlerdir. Pull tekniğinin push tekniğine göre daha çok komplikasyonu olduğu bildirilmiştir. Çünkü bu işlemde hem tüpün yerleştirilmesi hem de çekilmesi için iki endoskopi işlemine gerek vardır. Push tekniğinde ise sadece tüp yerleştirilirken endoskopi işlemine gerek vardır. Tüpü çekerken endoskopi işlemine gerek yoktur. İkinci endoskopi işleminin potansiyel komplikasyonları da eklenince pull tekniğinin push tekniğine göre dezavantajlı olduğu söylenebilir. PEG yerleştirme işlemi steril koşullarda, endoskopi ünitesinde yapılmalıdır. Ancak gereğinde hasta yatağının başında, yoğun bakım ünitesinde ve ameliyathanede yapılabilir. Hasta PEG işleminin en az 8 saat öncesinden aç olmalıdır. Karında yaygın tüylenme varsa, karın bölgesi göbek yukarısından tıraşlanmalıdır. Hastanın rahatlaması için intra venöz olarak sakinleştirici verilebilir. Ardından gastroskopi yapılarak özefagus ve mide incelenir.. Endoskopun ışığı karın ön duvarında görülerek buradan antiseptik ile gerekli temizlik yapıldıktan sonra minik bir kesi yapılarak bir iğne ile mideye rehber tel gönderilir. Bu rehber tel vasıtasıyla dikkatli ve yavaş bir  şekilde çekilerek PEG tüpü mideye yerleştirilir. Bu sayede mideye karın ön duvarından ince bir tüp sistemiyle direkt ulaşmak mümkün hale gelmektedir. Midenin açılan delik çevresindeki kısmının karın duvarına yapışması sonrasında 2 hafta içinde mide ile karın duvarı arasında bir kanal oluşur ve mide içeriğinin karın içine sızması önlenir. Bu nedenle özellikle ilk 2 hafta içinde beslenme sırasında midenin aşırı doldurulmasından kaçınmak gerekir. PEG hastanın ağızdan beslenmesine engel değildir.  Ancak bazı tıbbi durumlarda ağızdan beslenmeye sınırlama getirilebilir.

PEG ŞEKİL-1’de görüldüğü gibidir.

PEG bakımı nasıl olmalıdır?.

Tüpün yerleştirilmesini takiben pansuman yapılarak üzeri antiseptik solüsyon ve gazlı bez ile kapatılır. Bu pansuman 2 gün sonra çıkartılır. Bundan sonra günde bir kez temiz su ve sabunla temizlemek ve bir antiseptik solüsyonla silmek genellikle yeterlidir. Diğer zamanlarda deri yüzeyinin kuru kalmasına dikkat edilmelidir.

PEG takibi nasıl yapılmalıdır?.

PEG takıldıktan 6-12 saat sonra kullanılabilir. Erken kullanım komplikasyon riskini artırabilir. İlk hafta yara yeri aseptik olarak antiseptik solüsyonla temizlenerek steril gazlı bez ile kapatılır. Yara yeri olgunlaştıktan sonra gazlı bez ile kapatılmasına gerek yoktur. Sadece antiseptik solüsyon ile silinir ve kurulanır. Cildin kuru kalması erezyon olmaması açısından önemlidir. Yara yeri olgunlaştıktan sonra hasta duş alabilir. Ancak duştan sonra yara yeri antiseptikle temizlenip kurulanmalıdır.

PEG uygulamasından sonra kısa dönemde hangi yan etkiler olabilir?

PEG kitinin yerleştirildiği bölgede ağrı, Mide içeriğinin tüpün yanlarına sızması, Tüpün yerleşiminde ve çalışmasında bozukluk, PEG kitinin enfeksiyonu, Aspirasyon (mide içeriğinin akciğerlere kaçması), Kanama, Mide veya barsak duvarında yırtılma

PEG tüpü ne kadar süre kalabilir ?.

PEG tüpü normal şartlarda 6 ay kalır. Ancak bizim 1yıl, 1.5 yıl kalan vakalarımız var. Ancak bazen daha önce yada herhangi bir zamanda tüpte oluşabilecek deformasyonlar ve delinmeler yüzünden her zaman değiştirilmeleri gerekebilir. PEG tüpünün yeri tüp çıkarıldıktan kısa bir süre sonra kapanır.

PEG kullanacak kişilere neler söylemeliyiz ?

1- Ellerinizi sabunla yıkayın.

2- 50cc’lik bir şırınga, besleme solüsyonu (mama) ve bir miktar ılık su temin edin.

3- Hasta oturur veya yarı yatar pozisyonda olmalıdır.

4- Şırıngayı PEG tüpünün ucuna yerleştirin, tüp üzerindeki kıskacı açın ve şırıngayı geri çekerek mide içeriğini şırınga işine çekmeye çalışın. Şırınga ile mideden çektiğiniz sıvı miktarı 100cc ve üzerindeyse tüple beslemeyi 1 saat sonrasına erteleyin. 2 saat sonrasında aynı işlemi tekrarladığınızda hala daha 100cc ve üzerinde sıvı çekebiliyorsanız bu durum mide boşalımında bir problem varlığının belirtisi olabileceğinden ilgili doktorunuzu arayın. Mideden çekebildiğiniz sıvı miktarı 100cc veya altındaysa PEG tüpünden beslemeye başlayabilirsiniz.

5- Şırıngaya 30cc kadar ılık su çekerek tüpten içeri verin ve şırıngayı tüpten ayırarak iyice çalkaladığınız hazır besleyici solüsyonu veya kendi hazırladığınız sulu mama veya çorba kıvamındaki posasız ve tanesiz gıdayı şırıngaya doldurarak tüple beslemeye başlayın. Bu şekilde bir beslenme ile hastalar her seferinde yavaş verilmek suretiyle 400cc kadar sıvı miktarda gıdayı tolere edebilirler. Fakat bazı hastalarda sık aralıklarla az miktarda beslenme gerekebilir. Besleme işlemi bittikten sonra tekrar 30cc kadar ılık su vererek tüp içinde kalan gıdaların temizlenmesini sağlayın ve tüp üzerindeki mandalı sıkarak tüpü kapatın.

PEG nasıl çıkarılmalıdır?.

Hastanın PEG tüpü ile beslenmesine gerek kalmadığında direkt çekilerek ya da endoskopi yardımıyla, borusundan kesilerek içeride kalan parça yabancı cisim çıkarır gibi çekilerek çıkarılabilir.

Sonuç :

PEG, oral beslenemeyen fakat uzun dönem enteral beslenme yapılması planlanan hastalarda, genel anestezi gerektirmeyen, etkili, güvenli, iyi tolere edilen, hasta ve hasta yakını memnuniyeti yüksek olan, kullanım oranları gün geçtikçe artan bir enteral beslenme yöntemidir.

Prof.Dr. Ahmet UYGUN

GATA Gastroenteroloji B.D. / ANKARA