Fekal Transplantasyon Nasıl ve Kime Uygulanmalı?
Prof. Dr.Ahmet UYGUNGATA Gastroenteroloji Bilim Dalı, ANKARA

Fekal mikrobiyota transplantasyonu(FMT), terminolojideki diğer isimleriyle fekal bakteriyoterapi, fekal transfüzyonvegaita transplantasyonu,sağlıklı bir donörden alınangaitanın,alıcının gastrointestinal sistemine (GİS) yerleştirilmesi işlemidir.
Gaita materyali ilk kez, gıda zehirlenmesi ve ciddi diyareli hastalarda,ağız yoluyla 4.yüzyılda“Sarı Çorba” adıyla Çin’de verilmiştir.16.yüzyıldayüksek ateş, ağrı, kusma vekronik diyare/konstipasyonda kullanılmış olup 17. yüzyıldaiseveteriner tıbbındakullanılmıştır. 20. yüzyıla gelindiğinde“Sıcak deve feçesi” Bedouins tarafından tavsiyeedilmişve2. Dünya savaşındaAfrika’da Alman askerleri tarafından kullanılaraktedavidekiyararıdoğrulanmıştır.Anadoluda “Kuru at-eşek, keçi gaitası”yaralıdokuların iyileşmesineyardımcı olmak amacıyla kullanılmaktaydı.İnsanda modern tıpta ilk kez 1958 yılındaEisemanve arkadaşlarıtarafından kullanmıştır(1).Konu günden güne ilgi çekmekte veyapılan çalışmalarlayıldan yıla ciddibirartışgörülmektedir.Örneğin;1990 yılında konuyla ilgili çalışma sayısı 100 iken,2010 yılınagelindiğinde 500’ün üstünde makale yayınlandığı dikkati çekmektedir.FMT işleminde, alıcının GİS’ne ekileninsan GI mikrobiyotasını, bir organ değildokuolarak düşünmek gerekir.Vücudumuzda yaklaşık 1014mikroorganizma vardır.Bu rakamvücudumuzdaki toplam hücre sayısından 10 katdahafazladır.Mikroorganizmalaren çokGİS,deri, genitoüriner sistemvesolunum sisteminde bulunur.Kolon, tek başına vücudumuzdakimikroorganizmaların %70’inibarındırmaktadır.GİS’de400’den fazla bakteri türü kültüreedilebilmiştir.Bu sayıpolimeraz zincir reaksiyonu (PCR)veFlüoresan in situ hibridizasyon(FISH) yöntemleri ile 36.000’e kadar çıkmaktadır.Bu bakterilerin çoğunufakültatifanaerob’lar, az bir kısmınıda aeroblar oluşturmaktadır.GİS mikrobiyotasıdoğumda çeşitliolmasına rağmen2. yıl sonrasında ve yaşamın sonuna kadar nispeten sabit kalmakta olupdörtmajortür vardır, bunlar;Bacterroidetes, Firmicutes, Actinobacteria veProteobacteriadır.

FMT işleminde donörve alıcı nasıl hazırlanmalıdır?Alıcınınişlemden önceki gece, yatmadan önce magnesi kalsinevb.gibi hafif birlaksatif alması önerilmektedir.Alıcıya,işlemden 1 saat önce, verilen materyalin en az 4-6saat bağırsakta kalması için 2 tabletantidiyareik, tercihenlopermid,verilmesi gerekir.Sağlıklıdonörler genellikle akraba ve yakın arkadaşlarolmalıdır. Fakat ilgisiz kişilerden toplanangaita bankalarından da alınabilir.Hastalığın iyileşmesindekitedavi oranıdonör seçimiyakınakrabada(%93), yabancıdan (%84)birazdaha yüksek oranasahiptir.Fakat bu oranlararasında ciddi istatistiki olarak fark yoktur(2).Randomdonör seçimi ile yapılan çalışmalarda,sonuçlar akraba donörlerden elde edilen sonuçlara yakın bulunmuştur(3).Donörüncinsiyetitedavinin başarısında etkili değildir(4).FMT yoluyla alıcının yeni bir hastalığa maruz kalmaması için donörlerin ayrıntılı incelenmesi gerekmektedir;
1-Endemik ishal bölgesine seyahat hikayesi,2-Seks yaşantısı,
3-Önceden operasyon hikayesi,3-Kan transfüzyonu,
4-Donörün ailesinde otoimmün ve metabolik hastalık varlığı,
5-1.ve 2. derece akrabalarda malignite varlığıolup olmadığısorgulanmalıdır(5).Donör seçildiğinde, taramaAmsterdam protokolünegöre yapılmalıdır(4,6).Anamnezdedikkat edilmesi gereken önemli hususlar aşağıda belirtilmiştir;1.Normalvücut kitle indeksinde(18-25 kg/m²)olmalı
2.Son 3 ay içerisinde antibiyotik ve sürekliproton pompa inhibitörüalmış mı?3.Son 3 ayda dövme, piercing yaptırmış mı ve hapishane hayatıvarmı?
4.Son 3 ayda yüksek riskli kişilerle seks ve İV ilaç kullanımı var mı?
5.İrritable barsak sebdromu, İnflamatuar barsak hastalığı(Crohn’s veÜK), Tip 1 DM, Hashimato hipotroidi, Graves Hipertroidi, RomatoidArtrit, Çölyakhastalığıvar mı?6.Kronik diyare /konstipasyon, kolorektal polip ve kanser var mı?7.İmmünkompromisemi ? (İmmünsüpresif veya Kemoterapivar mı?)8.Kronik yorgunluk sendromu var mı?9.Atopi, Gıda alerjisi var mı?Yukarıda belirtilen özellikler ayrıntılı bir şekildesorgulanmalıdır.Ayrıcadonörünhemgaitası hemdekanı incelenmelidir.Donör gaitasında;Clostridium difficile toxin,Cryptosporidium,Bakteriler;Helicobacter pylori antijen, Yersinia, Camplobacter, Shigella, Salmonella,Enteropathojenic E.ColiVirüsler;Rotavirus,Adenovirus, Enterovirus, Parechovirus, Sapoviruslar, Noroviruslar,Parazitler;AstroviruslarveGiardia araştırılmalıdır.

Donör kanındaiseaşağıdaki testlerin yapılması gerekmektedir;1.Tam kan2.Karaciğer fonksiyon testleri3.HIV-1 ve 2 antikorları4.Human T-Lenfositik virus5.Hepatit A,B ve C virüsleri6.CMV ve EBV7.Strongyloides8.Amebiasis9.SyphillisFekal transplant materyali nasıl hazırlanmalıdır ?Bu konuda bir fikir birliği olmamasına rağmen en çokAmsterdam protokolü ön plandatutulmakta ve ona göre hazırlık yapılmaktadır. Bu protokole göre hazırlanan solüsyon elleyada mutfak mikseri ile karıştırılır ve büyük partikülleri temizlemek içinkahve filtresiveyaçelik süzgeçkullanılaraksüspansiyon haline getirilir.Bu süspansiyonlar 60 ml’likenjektörlere konulur.Taze verilecek materyaller soğutulabilir fakat dondurulmamalıdır.Transplantasyon için fekal materyal çeşitli yollardan infüze edilebilir.En tercih edilenyol kolonoskopi olmakla beraber nazogastrik tüp,nazoduodenal yol,Üst GİS endoskopisiveretansiyon enema iletransplantasyon yapılabilmektedir(7).Uygulamanın hangi yolla yapıldığına dairkarşılaştırmalı bir çalışma yoktur.Sonuçlarıbirbiri ile çatışan çoksayıda araştırma yayınlanmıştır. Aslında sonuçlar arasında büyükfarklılıklargörülmemektedir.En iyi ve etkili yol, hastalığın anatomik lokalizasyonuna göreseçilen yoldur.Örneğin metabolik (İnsülin rezistansı,Çölyak, ince bağırsak ) hastalıklarıntedavisi için en iyi yol,duodenal infüzyon yoludur. Kolonoskopide fekal materyalin çekumve/veya terminal ileuma kadar infüzyonuen iyi sonucu vermektedir. Hangi yolla verilirseverilsin transplantasyonunefektif olabilmesi için materyalin en az 4 saat lümende kalmasıgerekmektedir. Bunun için işlem sonrasında hastayı sol yana yatırmak ve kolondan havaaspire edilerek işlemin sonlandırılmasıgerekir(8).

Hangi sulandırıcı madde kullanılmalıdır?Çeşitli çalışmalarda farklı dilüe edici maddeler kullanılmış olup önerilen sulandırıcınon-bakteriostatik % 0.9’luk serum fizyolojiktir. Bununla birlikte yoğurt, ayran, süt, su veyumurta da kullanılmaktadır.Ne kadar gaitaya ihtiyaç vardır?Kullanılan feçesmiktarı tedavinin başarı ve nüks oranını değiştirmektedir. Eğer 200ml’den daha az fekal materyal verilirse; Tedavi başarı oranı %80 ve nüks oranı %6.2 iken,500 ml’den daha fazlafekal materyal verildiğinde tedavi başarı oranı %97.3’e çıkmakta venüksoranı %4.7’e gerilemektedir.Gastroskopi için 50-60 grfeçes 250 ml sulandırıcı,kolonoskopi içinise200-300grfeçes 500 ml sulandırıcı kullanılmalıdır.Taze mi? Donmuş gaita mı daha iyidir?Yapılan çalışmalarda önemli bir fark bulunmamıştır.Tazegaita 8 saat içindeverilmelidir.Daha önce alınıp dondurulmuşgaita çözünülerek işlem yapıldığı vekarşılaştırıldığı çalışmada;Taze gaitada tedavi başarı oranı % 92iken,donmuş gaitada tedavibaşarı oranı % 90olarak belirlenmiştir.Endikasyonları Nelerdir?Günümüzdebirçok farklı amaçla kullanılabilenFMT’nin sık ve nadir endikasyonlarıTablo 1 ve 2’de özetlenmiştir.Tablo 1. FMT Sık EndikasyonlarıÇocukluk çağında ve geriatrikpopülasyondaC. Difficile’ye bağlı psödomembranöz enterokolittir.ErişkinlerdeİBH, İBH’daC. Difficile’yebağlı psödomembranöz enterokolitTekrarlayan /CiddiC. Difficile’yebağlı psödomembranöz enterokolitİrritable barsak sendromuKronik diyare/ konstipasyonKronik yorgunluk sendromu

Tablo 2. FMTNadir ve DenemeAşamasındaki EndikasyonlarıTip-1 ve Tip-2 Diyabetes Mellitus,Obezite, İnsülin rezistansı, İTPAterosklerozKolelitiyazisAilevi Akdeniz AteşiAutismMiyoklonik distoniMultiple sklerozParkinson hastalığıHepatik ensefalopatiÇölyak hastalığıHashimatotiroiditiFekal mikrobiyota transplantasyonu güvenli midir?Uzun dönemdeki sonuçları ile ilgili bilgilerimiz yeterli olmayıp uzunpertiyotlukontrollüçalışmalaraihtiyaç vardır.Özellikle FMT ile enfeksiyon, inflamasyon, GİSmaligniteleriile ilgili bilgibirikiminin eksik olduğu düşünülmektedir.Cl. Difficile’ye bağlıpsödomembranöz enterokolit nedeniyle, FMT yapılmış 77 hasta 3 ay takip edilmiş ve primerkür oranı % 91 olarak saptanmıştır.2’ci ve 3’cü FMT ile başarı elde edilememiş veantibiyotik tedavisi ilave edilmiş olanlarda ise kür oranı % 98 olarak değerlendirilmiştir.AyrıcaFMT’den sonra bu hastalarda 1 hafta içerisinde bağırsak alışkanlıklarındabazıdeğişiklikler tespit edilmiştir.Başlıca gözlenen değişiklikler; Bağırsak hareketlerininkaybolması, 4-5 gün süren abdominal duyarlılık,konstipasyonve/veya diyare, şişkinlik,geğirme, abdominal kramp, gaz, peritonitistipibulgular ve ateştir.Çalışmaya alınan 77 hastadan 4’ünde Romatoid artrit, Sjögren Sendromu, İTP veperiferik nöropati vb bazı yanetkiler görülmüş ama bunlar tam olarak FMT ile ilişkilendirilememiştir.(9)İmmünsüpreseolan(Glukokortikoid, 6-merkaptopurin, Azotiopurintedavisi alan),biyolojik ajan ( infliximab, adalimumab) alan,İmmunokompromize ( Renal TX’lı, Lenfomalı,KLL’li)hastaların dahil edildiği bir çalışmada FMT 20 hastada etkili bulunmuştur.Maalesefuzun dönem ve kontrollü sonuçlarbulunmamaktadır(10).Sonuçolarak;FMT bazı GİS ve GİSdışı hastalıklarda etkili ve kabüledilebilir bir tedavi girişimidir.İntestinal mikrobiyotayı daha iyi tanıdıkçabugün patogenezini bilmediğimiz bir çokhastalıktarolü olduğu ortaya çıkacaktır.Bu tedavinin en önemli eksiği, randomize kontrollüçalışmaların çok az sayıda olmasıdır.